Scheda per borsisti in partenza

Nome e cognome: 	

Data e luogo di nascita: 	

Codice fiscale: 

Modalità di pagamento:  

 bonifico bancario da effettuare sul seguente conto corrente:

Numero del conto corrente: 	

Presso (nome della banca): 	

	Agenzia n°: 	  di (città)	

	Codice ABI: 		Codice CAB: 	

	Conto intestato a: 	

 assegno circolare da ritirare presso SINTESI 

Il / La sottoscritto/a dichiara:

-	di avere ricevuto le condizioni generali di assicurazione relative alla polizza stipulata da SINTESI a proprio nome in relazione al tirocinio finanziato dalla borsa Leonardo da Vinci

-	che le informazioni fornite in questa scheda sono corrette; dichiara altresì, ai sensi della legge 675/96, di acconsentire al trattamento e alla comunicazione da parte di SINTESI dei propri dati personali contenuti nel presente modulo e nei documenti ad esso allegati  per le finalità previste dal progetto di scambio al quale ha chiesto di partecipare nell’ambito del programma Leonardo da Vinci

-	in relazione al D.P.R. 29 settembre 1973, n°600 e successive modificazioni, di non godere, relativamente al periodo di svolgimento del tirocinio, di alcun altro reddito di lavoro dipendente o assimilato e di non avere coniuge, figli o altri familiari a carico, e si impegna a comunicare tempestivamente per iscritto eventuali variazioni intervenute successivamente alla presente dichiarazione.

Data:		Firma